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宝宝姓名
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性别
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出生年月
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籍贯
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家庭住址
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联系电话
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家庭状况
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父亲
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年龄
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文化
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单位
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母亲
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家庭其他成员（共同居住）：
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生活
状况
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饮食习惯
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是否会独立进餐
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是 / 否
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进餐所需时间
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进餐情绪
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喜欢 /讨厌
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饭量
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是否挑食
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是 / 否
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睡眠时间
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是否独睡
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是 / 否
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是否尿床
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是 / 否
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是否赖床
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是 / 否
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最爱的活动
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室内
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日常较亲密的人
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室外
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特别害怕的事情
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最爱看的电视节目
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特殊的行为问题
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最常玩的玩具
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经常一起玩的玩伴
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自理能力
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是否喜欢自己的事情自己做
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是否控制大小便
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是 / 否
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能否表达
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是 / 否
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解手能否自理（自己穿脱裤子）
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是 / 否
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解手能否自理（自己用纸）
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是 / 否
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是否会独立穿脱
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衣服
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是 / 否
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裤子
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是 / 否
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鞋子
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是 / 否
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日常行为表现
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是否爱发脾气
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是 / 否
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是否过分活跃或安静
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家长对幼儿的希望或对幼儿园的要求
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